Bericht zur gemeinsamen Fachtagung der LÄK und LPPKJP Hessen am 23./24. Januar 2009, Haus am Dom Frankfurt - Psychotherapeutenkammer Hessen

Bericht zur gemeinsamen Fachtagung der LÄK und LPPKJP Hessen am 23./24. Januar 2009, Haus am Dom Frankfurt

„Ist Irren noch menschlich? Strukturwandel im Gesundheitswesen und seine Auswirkungen auf psychotherapeutisches Handeln“ – unter diesem Titel veranstalteten die Landesärztekammer (LÄK) und die Landeskammer für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten – (LPPKJP Hessen) im ansprechenden Haus am Dom des Bistums Limburg in Frankfurt am Main eine gemeinsame Fachtagung.

Cornelia Krause-Girth
, Professorin für klinische Psychologie an der Fachhochschule Darmstadt, begrüßte als ärztliche Vorsitzende des gemeinsamen Beirats der beiden Schwesterkammern die rund 200 Teilnehmer und verlas Grußworte der Hessischen Sozialministerin und Hessische Ministerin für Wissenschaft und Kunst Silke Lautenschläger, in denen diese die Notwendigkeit der Zusammenarbeit von ärztlichen und psychologischen Psychotherapeuten bei der Versorgung psychischer erkrankter Menschen betonte. Krause-Girth machte in ihren Einführungsworten nochmals darauf aufmerksam, dass inzwischen 1% der Patienten in der ambulanten Versorgung Psychotherapiepatienten darstellen, der tatsächliche Bedarf aber bei ca. 7% anzusiedeln ist. Der Anteil der Ärzte an der Versorgung psychisch erkrankter Menschen in Hessen bezifferte sie wie folgt: 540 Fachärzte für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 506 Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, 1612 organmedizinische Fach- und Hausärzte mit psychotherapeutischer Zusatzausbildung und 86 Kinder- und Jugendlichenpsychiater. Zahlen für die Psychologischen Psychotherapeutinnen und –therapeuten (PP) und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und –therapeuten (KJP) nannte sie nicht, was wir gerne ergänzen: In Hessen sind 463 KJP, 2247 PP und 224 Doppelapprobierte Mitglied der Kammer, 1.526 von ihnen wirken in der kassenärztlichen, ambulanten Versorgung mit.


„Neopsychische Erkrankungen“ und der dritte Sozialraum

Die Veranstaltung begann mit einem Vortrag von  Professor Klaus Dörner, bekannt als einer der Väter der sozialpsychiatrischen Bewegung in Deutschland. Der Titel seines und Dr. Ursula Plogs 1978 erstmals erschienen und inzwischen zum Klassiker avancierten Lehrbuchs „Irren ist menschlich“ inspirierte die Veranstalter zum Motto der Tagung. Dörner führte zunächst kurz in das Konzept des Sozialraums ein. Er betonte, dass unter sozialpsychiatrischer sowie gerontopsychiatrischer und –soziologischer Sichtweise der dritte Sozialraum zunehmend an Bedeutung gewinne. Der dritte Sozialraum ist der Bereich gegenseitiger Bürgerhilfe und wird auch als Integrationsraum bezeichnet (den ersten und zweiten Sozialraum bilden privater und öffentlicher Bereich). In diesem Sozialraum könnten, so Dörner, die Menschen, gesunde und kranke, ihre „Tagesdosis an Bedeutung für andere“ erhalten.
Diese Dosis, so eine Hauptargumentationsfigur von Dörner, stelle einen wesentlichen Baustein zur Prävention und Kuration psychischer Erkrankungen dar. Der Anstieg an Depressionen und Angsterkrankungen, die er beispielhaft als „Neopsychische Erkrankungen“ bezeichnete, könne etwa in diesem Zusammenhang gesehen werden: Die Menschen hätten in den letzten Jahrzehnten gelernt, auf Probleme mit Selbstzentrierung, Selbstoptimierung und Selbstverwirklichung zu reagieren und dabei die Bedeutung der Anderen/ des Anderen für die seelische Gesundheit vergessen. Als weiteren Einflussfaktor für das Auftauchen und den Anstieg der „Neopsychischen Erkrankungen“ machte Dörner marktwirtschaftliche Mechanismen im Gesundheitswesen aus. Diese Mechanismen würden zu Spezialisierungsbedürfniswellen („Marktnischen“) bei Experten führen (z.B. Aufmerksamkeitsstörungen, Traumata), für die der Marktlogik folgend dann auch Patienten benötigt würden.
Selbstkritisch betrachtete Dörner rückblickend die Auswirkungen der sozialpsychiatrischen Bewegung: Diese hätte zwar den leicht bis mittelschwer psychisch kranken Menschen sehr geholfen, gleichzeitig aber das eigentlich der sozialpsychiatrischen Idee widersprechende Heimwesen für chronisch psychisch erkrankte Menschen nicht verändern können. Auch hier sehe er das marktwirtschaftliche Expansionsgesetz am Werk: das Heimwesen sei ein lukrativer Markt, der ohne „Verbraucher“ (die Heimbewohner) nicht funktioniere.
Abschließend verwies Dörner auf die Worte der Begründerin der Themenzentrierten Interaktion Ruth Cohn: „Wenn ich einem anderen Menschen weniger gebe als er braucht, dann ist das Diebstahl. Wenn ich ihm mehr gebe als er braucht, dann ist das Mord.“ Mit diesem Zitat wollte Dörner betonen, dass es wichtig sei, den Patienten nicht ein Mehr an Behandlung zukommen zu lassen, als sie unbedingt benötigen. Empowerment und Hilfe zur Selbsthilfe seien nach wie vor wichtige Elemente der Sozialpsychiatrie. Hier sehe er eine wichtige Aufgabe der Heilberufekammern, nämlich die entsprechende Disziplinierung Ihrer Mitglieder, Therapien nicht über das Notwendige hinaus fortzuführen.
In der Diskussion wurde überlegt, weshalb sich seitens der Heilberufe im Speziellen und der Gesellschaft im Allgemeinen recht wenig an Widerstand gegen Ökonomisierungstendenzen und Administrationsperfektionismus im Gesundheitswesen formiert hat. Jürgen Hardt äußerte hierzu die Hypothese, dass Markt und Verwaltung Machbarkeitsphantasien vom Menschen beflügeln und somit unbequeme ethische Lebensfragen, wie die nach dem natürlichen Ende des Lebens scheinbar nicht neu gestellt werden müssen. Dörner äußerte Skepsis gegenüber dieser Hypothese. Denn nach seiner Beobachtung habe sich die Inflation von Ethikbeauftragten und –räten parallel mit der Ökonomisierung des Sozial- und Gesundheitsbereichs entwickelt, dass das aber auch ein Beleg der These sein könnte, bedachte er nicht. Kritische Stimmen wurden bezüglich den Ausführungen von Dörner zur angestiegenen Auftretenshäufigkeit von Depressionen und Ängsten laut. Dieser Anstieg wurde in der Fachöffentlichkeit schon lange differenziert diskutiert und ist sicherlich nicht mit den eher polemischen n Argumenten von Dörner ausreichend abgehandelt.

Als Vorsitzende der LPPKJP des Gemeinsamen Beirats der LÄK und der LPPKJP Hessen eröffnete Sabine Eckert, analytische Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutin aus Offenbach, den Samstagmorgen der Veranstaltung. Sie machte darauf aufmerksam, dass der durch die administrative und ökonomische Rationalisierung genährte Wunsch nach Transparenz und Einblick in Behandlungsprozesse die Psychotherapie in ihrem Kern bedroht. Wie diese ökonomistische Rationalität auf die Beziehung zwischen Psychotherapeut und Patient Einfluss zu nehmen droht, werde die Heilberufe noch länger beschäftigen. Sie machte nochmals klar, dass der Schutz der therapeutischen Beziehung zur Essenz des professionellen Selbstverständnisses von Psychotherapeuten gehöre. Zum Schluss betonte Eckert, wie wichtig es gerade angesichts dieser Entwicklungen sei, dass beide Heilberufekammern gemeinsam die markt- und verwaltungswirtschaftlich orientierten Veränderungen der Behandlungsrealitäten in den Blick nehmen, um zum Wohle der großen und kleinen Patienten gemeinsam dafür einzustehen, weiterhin eine sinnvolle, wissenschaftlich begründete Psychotherapie zu erhalten.

Dr. Gottfried von Knoblauch zu Hatzbach, Präsident der Landesärztekammer, rückte in seinem Grußwort in den Fokus, dass Psychotherapie und psychische Erkrankungen bedauerlicherweise immer noch mit Stigmatisierung verbunden seien – das gelte für Patienten, aber auch für Behandler, Angehörige sowie für die entsprechenden medizinischen Einrichtungen und Praxen. Aufgrund der ansteigenden Auftretenshäufigkeit psychischer Erkrankungen sei es Aufgabe der Ärztekammer, psychotherapeutische Heilkunde für Ärzte attraktiver zu machen.

Jürgen Hardt
, Präsident der Landeskammer für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten–, erkundete in seinen Einführungsworten geschichtliche Spuren des „errare humanum est“, das zum Motto der Tagung angeregt hatte. Seine Erkundungen führten vom Kirchenvater Hieronymus, der Ende des 4. Jahrhunderts als passionierter Übersetzer„errare humanum est“ im Zusammenhang mit der Unsicherheit einer Übersetzung verwendete, zu den alten Römern (Cicero) und den alten Griechen (Sophokles). Cicero instrumentalisierte den Ausspruch, um seinen Widersacher Marc Anton politisch in die Enge zu treiben. Sophokles legte in seiner Antigone den Ausspruch dem blinden Seher Teiresias in den Mund. Teiresias mahnt den Kreon, er möge von seiner Rechthaberei lassen und will ihm dabei behilflich sein, nachzugeben, indem er darauf hinweist, dass Irren menschlich, deswegen letztlich verzeihlich sei. Nicht einsehen können, dass man geirrt habe, sei verhängnisvoll und verwerflich.
Hardt führte abschließend aus: „Irren können, ist ein Grund von Menschlichkeit: an ihm hat die hybride Selbstherrlichkeit ihre Grenze. … Das heißt zugleich, im Irrtum, im Wahn befangen sein, gehört zwangsläufig zu wahrem Menschsein, wird notwendiger Weise immer wieder geschehen, weil es mit dem Menschen unlösbar verbunden ist. Der Mensch muss, so die wiederkehrende Mahnung der großen Tragödien, bescheiden annehmen lernen, dass er nicht nur aus eigener Kraft in der Lage ist, sein Irren zu erkennen, sondern dass er Einsicht in seine Grenzen und die Beziehung zum Anderen braucht, den Irrtum zu heilen und sich aus dem irrenden Eigensinn zu befreien.“


„Ein gigantischer Zerstörungsprozess…“

Den ersten Vortrag mit dem Titel „Wa(h)re Gesundheit“ hielt Dr. med. Bernd Hontschik, Chirurg aus Frankfurt, Vertreter der integrierten Medizin nach Thure von Uexküll und Kolumnist der Frankfurter Rundschau. Er eröffnete seinen Vortrag mit der Feststellung, dass er einen „gigantischen Zerstörungsprozess“ im Gesundheitssystem beobachte. Dieser Zerstörungsprozess rechtfertige sich mittels dreier Lügen: 1. Es gebe eine Kostenexplosion im Gesundheitssystem; 2. Deutschland habe zu hohe Lohnnebenkosten; 3. Aufgrund der Überalterung der Gesellschaft sei das Gesundheitssystem nicht mehr bezahlbar. Tatsächlich aber sei es so, dass die Ausgaben im Gesundheitssystem relativ stabil geblieben sind, die Einnahmen jedoch u.a. aufgrund hoher Arbeitslosenzahlen gesunken seien. Was Lohnnebenkosten betrifft, so befände sich Deutschland im Europavergleich im unteren Mittelfeld. Auch hätte die Überalterung keinen maßgeblichen ökonomischen Einfluss auf das Gesundheitssystem: Im Gegenteil sei es für die Medizin teurer wenn ein eher junger Mensch stirbt, als ein schon sehr betagter. Am Beispiel der Diskussion um die E-Card und die Behandlungsleitlinien verdeutlichte Hontschik die zerstörenden Wirkungen des ökonomischen Industrialisierungsprozesses auf die Heilberufe und das Gesundheitssystem, in welchem inzwischen immerhin jeder zehnte Beschäftigte in Deutschland arbeitet. Was Behandlungsleitlinien angeht, so brachte Hontschik Beispiele, bei denen die Nichtbeachtung dieser juristische Konsequenzen gezeitigt hätten. Er urteilte, dass es für jedes der neuen Steuerungs- und Verwaltungsinstrumente im Gesundheitsbereich für sich alleine genommen, sei es die E-Card, die Leitlinien, Qualitätssicherung und –management oder neue Vertrags- und Versorgungsformen, immer auch gute Gründe und sinnvolle Aspekte gebe – erst im Zusammenwirken all dieser Mosaiksteine werde das zerstörerische Potenzial auf das Kulturgut solidarische Krankenversorgung verständlich.
In der Diskussion wurde deutlich, dass Leitlinien nicht nur als negativ angesehen werden. Eine Neurologin äußerte, dass sie manchmal dankbar für Leitlinien sei, da sie die schiere Fülle an Publikationen in ihrem Fachgebiet überhaupt nicht bewältigen könne.


Zur ethischen Legitimität „externer Steuerungsanreize“

Den zweiten Samstagsvortrag gestaltete Johannes Fischer, Professor für theologische Ethik am Institut für Sozialethik der Universität Zürich. Er argumentierte, dass es ethisch nicht verwerflich sei, auch im Gesundheitssystem mit marktwirtschaftlichen Steuerungsmechanismen zu arbeiten. Denn nur so, etwa mithilfe von „externen Steuerungsanreizen“ (z.B. finanzieller Art), könne sicher gestellt werden, dass Ärzte und Psychotherapeuten bei ihrem Handeln das Wohl der Solidargemeinschaft im Blick behielten und nicht nur jenes ihrer direkten Patienten. Zudem sei die Berücksichtigung ökonomischer Parameter für heilkundlich Tätige nichts Neues, denn von je her müssten Praxisinhaber ökonomisch haushalten. Er betonte jedoch, dass es entscheidend sei, ökonomische Steuerung nicht mit Ökonomismus zu verwechseln. Bei letzterem würden die faktischen Präferenzen des Konsumenten mit dem wohlverstandenen Guten gleichgesetzt werden – im Vertrauen auf die Selbstorganisation des Marktes zum Besten aller durch die berühmt-berüchtigte „unsichtbare Hand“ von Adam Smith. Es sei notwendig, genau abzuwägen, wo ökonomische Anreize sinnvoll sind und wo nicht. Leider brachte Fischer hierzu keine konkreten Beispiele, die dieses Abwägen hätten veranschaulichen können. Es müsse gefragt werden, so Fischer weiter, welche Aspekte des therapeutischen Ethos und der therapeutischen Beziehung durch ökonomische Anreize nicht gefährdet werden dürfen. Seine Empfehlung an die Therapeuten lautete diesbezüglich, nicht mit funktionaler, sondern mit moralischer Ethik zu argumentieren: Die therapeutische Beziehung sei nicht nur deshalb schützenswert, weil sie zum Erfolg einer Therapie wesentlich beitrage (funktionale Argumentation), sondern aufgrund der Achtung und Würde des Menschen als Person (moralische Argumentation).


Die Forschritte durch das PsychThG – und „was so nicht gewollt war….“

Den letzten Vortrag am Vormittag hielt Helga Kühn-Mengel, Diplom-Psychologin, Mitglied der SPD Fraktion im deutschen Bundestages  und Beauftragte der Bundesregierung für Patientinnen und Patienten. Sie führte in ihren Vortrag ein, indem Sie auf – im Vergleich zu anderen europäischen Staaten – zwei bedeutsame Mängel des deutschen Gesundheitssystems hinwies: Zum einen der Mangel an Integrierter Versorgung und zum anderen der Mangel an Patienteninformation. Sie lobte ausdrücklich den Beitrag des PsychThG zur Gesundheitsversorgung. Mit dem Gesetz sei für Patienten transparenter geworden, wer Psychotherapeut mit welchen Qualifikationen ist. Nach zehn Jahren Erfahrung mit dem Gesetz könne außerdem gesagt werden, dass die psychotherapeutische Versorgung auf hohem Niveau stattfinde. Als vom Gesetzgeber bei der Vorbereitung des PsychThG nicht intendiert bezeichnete sie die Verengung der psychotherapeutischen Versorgung auf sehr wenige Richtlinienverfahren, wie sie aktuell durch die sozialrechtliche Ablehnung der Gesprächspsychotherapie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss vorangetrieben und zementiert wurde. Dies sei auch nicht im Sinne der Patienten, wie sie aus ihrer Funktion als oberste Patientenbeauftragte Deutschlands heraus betonte. Sie begrüßte die berufsrechtliche Anerkennung der Systemischen Therapie/Familientherapie ausdrücklich, befürchtete jedoch auch für diese ein sozialrechtliches Scheitern.

In der Diskussion wurde die Frage der Notwendigkeit psychotherapeutischer Kompetenz bei der Ausgestaltung des auf Eis gelegten Präventionsgesetzes diskutiert. Diesbezüglich stellte Kühn-Mengel klar, dass selbstverständlich psychotherapeutische Kompetenz beim Thema Prävention unabdingbar sei. Zudem wurde seitens ärztlicher Teilnehmer der Wunsch geäußert, dass sich PPler und KJPler an der psychotherapeutischen Krisenintervention intensiver beteiligen. Es wurde deutlich, dass sie nicht ausreichend über die bisher fehlenden akzeptablen Abrechnungsmöglichkeiten informiert waren. Durch die neuen Entgeltregelungen erscheint dies jedoch nun möglich.

Am Nachmittag fanden vier Arbeitsgruppen statt, die sich im Abschlussplenum zur Veranstaltung vorstellten.

Eine Arbeitsgruppe, in welcher der Kinderpsychiater Professor Klaus Schmeck von den Universitären Psychiatrischen Kliniken Basel referierte, beschäftigte sich mit „Sinn und Unsinn von Qualitätssicherung“. Als Beispiel für gelungene Qualitätssicherung nannte Schmeck seine eigene Klinik: Patienten seien gefragt worden, ob sie das Gefühl haben, dass in der Klinik ihre Würde beachtet wurde. Tatsächlich hätte diese Befragung gezeigt, dass im Zeitverlauf die Patienten diese Frage positiver beantworten.

In einer weiteren Arbeitsgruppe wurden von Wolfgang Schwerd, psychologischer Psychotherapeut aus Fulda, verschiedene Vertragsmodelle zu neuen Versorgungsformen vorgestellt. In der Diskussion wurde auf 3 Versorgungsprobleme hingewiesen: 1. Die möglichst rasche akute Versorgung; 2. Die nach wie vor unzureichende Versorgung bestimmter Patientengruppen; 3. Die unzureichende Verzahnung zwischen ambulantem und stationärem psychiatrisch-psychotherapeutischem Versorgungsbereich. Es wurde betont, dass Behandlungs- und Versorgungsprobleme auf regionaler Ebene gelöst werden müssten, um auf die jeweils besonderen Gegebenheiten Rücksicht zu nehmen.

Eine andere Arbeitsgruppe widmete sich der stationären Psychotherapie in der Rehabilitation. Der Referent der Arbeitsgruppe Dr. Jürgen Döring von der Klinik am Hainberg in Bad Hersfeld machte darauf aufmerksam dass der stationäre Psychotherapiebereich bereits viel stärker „durchökonomisiert“ sei als der ambulante: Entlassungsberichte würden etwa aufgrund von rund 140 Kriterien bewertet und die auf Grundlage dieser Bewertung festgestellte Qualität der Berichte sei wiederum Basis für ein Ranking der Kliniken. Des weiteren beobachte Döring eine Tendenz, dass Psychiatriepatienten immer mehr in den Rehabilitationsbereich, der dafür nicht ausgestattet ist, „verschoben“ werden.

Last but not least beschäftigte sich eine Arbeitsgruppe mit dem Reizthema „E-Card“, die dann später im Plenum bezeichnenderweise “Ihhh…-Card” genannt wurde. Dr. Stefan Pollmächer, Arzt aus Kassel, informierte über die technischen Möglichkeiten, Details und Voraussetzungen der E-Card. Er rief zudem ins Gedächtnis, dass die E-Card Teil des noch von der rot-grünen Bundesregierung beschlossenen E-Governments sei. Auch verdeutlichte er Datensicherheitsprobleme, wenn etwa die PIN-Nummer der Karte vergessen wird („Irren ist menschlich“ sic!).

In den Abschlussstatements zur Veranstaltung sagte Krause-Girth, dass die Delegiertenversammlung der Landesärztekammer gegen die Einführung der E-Card votiert habe. Dr. Ulrich Müller informierte, dass dies auch für die LPPKJP zutreffe und dass es zur E-card bereits zwei Resolutionen seitens der LPPKJP gab. Zudem wies er darauf hin, dass es auf eine hessische Initiative hin eine entsprechende Resolution auch auf dem Deutschen Psychotherapeutentag gab. Insgesamt wurde die Veranstaltung sehr positiv bewertet. Es wurde begrüßt, dass Psychotherapeuten dreier Grundberufe, aus ganz Hessen zusammengekommen sein; hierfür sei der zentrale Veranstaltungsort Frankfurt besonders geeignet gewesen. Auch wurden die Vielfalt der Themen und das Niveau der Vorträge hervorgehoben. Besonders dankbar war man zudem dafür, dass auch gesellschaftliche und philosophische Implikationen heilberuflichen Handelns berücksichtig wurden. Eine weitere Veranstaltung in diesem Rahmen wurde allgemein sehr befürwortet.

MO